[별지 제12호 서식]
과세전적부심사 청구서	처리기간	수수료
30일	없 음
청구인	상호(법인명)		사업자등록번호
성명(대표자)		주민 등록 번호	*개인(사업자)에 한함
주 소
청구담당자	직함 성명 전화번호 팩스번호
청구대상	수입신고번호		신 고 일 자
품명 및 규격		통 지 금 액
통 지 세 관	세관장(출장소장)
과세전통지일자	20 년 월 일(통지를 받은 날 : 20 년 월 일)
불 복 의 이 유	* 별지로 작성(납부고지서, 경정통지서 등 첨부)하여 주십시오 (위원회에서 의견진술을 원할 경우 별지 제16호 서식의 의견진술신청서를 청구일부터 7일내에 당해 재결청에 제출하시기 바랍니다)
관세법 제118조 제2항 및 관세불복청구및처리에관한고시 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 과세전적부심사청구를 합니다. 20 년 월 일 청구인 인 세관장(관세청장) 귀하 □ 접수일 : 20 년 월 일
위임장	관세법 제118조제5항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심사청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위 임 자	대 리 인
구 분	성 명	주 소	전화번호
(서명 또는 인)	관세사 변호사
과세전적부심사청구서 접수증(접수번호: 호)
청구인		통지세관		청구금액
위와 같이 과세전적부심사청구서를 접수하였습니다. 20 년 월 일 세관(출장소) 접수담당자 인