[별지 제7호 서식]
심 판 청 구 서	처리기간	수수료
90일	없 음
청구인	상호(법인명)		사업자등록번호
성명(대표자)		주민 등록 번호	*개인(사업자)에 한함
주 소
청구담당자	직함: 성명: 전화번호:
청구대상	수입신고번호	별지로 작성 가능	신 고 일 자	별지로 작성 가능
품명 및 규격
처분의 내 용	20 년 월 일 관세 등 원 납부고지
처 분 청	세관장(출장소장)
처분이 있음을 안 날	20 년 월 일(처분의 통지를 받은 날 : 20 년 월 일)
이의신청을 한 날	20 년 월 일(결정의 통지를 받은 날 : 20 년 월 일)
불 복 의 이 유	* 별지로 작성(납부고지서, 경정통지서 등 첨부)하여 주십시오
국세기본법 제69조 및 관세법 제131조의 규정에 의하여 위와 같이 심판청구합니다. 20 년 월 일 청구인 인 국세심판원장 귀하 □ 접수일 : 20 년 월 일
위임장	국세기본법 제59조제1항의 규정에 의하여 아래 사람에게 위 심판청구에 관한 사항을 위임합니다(다만, 청구의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한합니다).
위 임 자	대 리 인
구 분	성 명	주 소	전화번호
(서명 또는 인)	관세사 변호사
심판청구서 접수증(접수번호: 호)
청구인		처분청		청구금액
위와 같이 심판청구서를 접수하였습니다. 20 년 월 일 세관(출장소) 접수담당자 인